Χρήσιμο ενδεικτικό έντυπο συγκατάθεσης για διενέργεια χειρουργικής επέμβασης

Κατα την τελευταία επίσκεψή σας στον Χειρουργό κο Μιχαήλ Όθωνα θα ενημερωθείτε αναλυτικά για όλες τια παραμέτρους που αφορούν το χειρουργείο σας.  Για την διενέργεια της χειρουργικής επέμβασης είναι απαραίτητο να υπογράψετε το έντυπο συγκατάθεσης που ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΑ περιλαμβάνει τα παρακάτω:

Αναισθησία:

Γίνεται κατανοητό ότι  η αναισθησία που επιλέγεται από τον Αναισθησιολόγο κατόπιν απαραίτητων επεξηγήσεων και αποσαφηνίσεων μεταξύ Αναισθησιολόγου και ασθενούς, περιλαμβάνει κάποιους επιπλέον κινδύνους. Παρόλο που τα σύγχρονα είδη αναισθησίας θεωρούνται ασφαλή, κατανοώ ως ασθενής ότι υπάρχουν οι κάτωθι πιθανές επιπλοκές : αλλεργικές αντιδράσεις στα φάρμακα, προβλήματα ανάνηψης - αναπνευστικά προβλήματα, θάνατος, κακώσεις φωνητικών χορδών, κακώσεις οδόντων, νευροαγγειακές κακώσεις.
Κατανοώ ότι όλες οι ανωτέρω επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες και σχετίζονται άμεσα με την προτεινόμενη επέμβαση. Κατανοώ δε, ότι μπορούν και άλλες παθολογικές καταστάσεις να προκύψουν έμμεσα σαν μακροπρόθεσμες επιπλοκές συνεπεία επιβαρυντικών προδιαθεσικών παραγόντων πχ. Κάπνισμα, αλκοολισμός, κληρονομικότητα κτλ.
Αποδέχομαι ότι, όπως σε κάθε θεραπεία στην ιατρική, επιπλοκές ή καθυστερήσεις στην αποθεραπεία μπορούν να συμβούν με αποτέλεσμα οικονομικές απώλειες εξαιτίας καθυστερήσεων επιστροφής στο επιθυμητό επίπεδο δραστηριοποίησης.
Αποδέχομαι το ότι κατά την διάρκεια της επέμβασης μπορούν να προκύψουν καταστάσεις που να επιβάλουν συμπληρωματική ή και διαφορετική θεραπεία από αυτή που προγραμματίστηκε. Εξουσιοδοτώ τον θεράποντα ιατρό μου να προβεί στις αντίστοιχες ενέργειες προς όφελός μου και σύμφωνα με την επιστημονική του κρίση.
Συγκατατίθεμαι στην μετάγγιση αίματος αν αυτό απαιτηθεί.

Ειδικά για καπνιστές:

Ως ασθενής έχετε την νόμιμη υποχρέωση να ενημερωθείτε για την ασθένειά σας και την συνιστώμενη θεραπεία, ώστε να είστε σε θέση να αποφασίσετε αν θα προχωρήσετε στη θεραπεία αυτή ή όχι, γνωρίζοντας τους κινδύνους που περιλαμβάνονται. Οι πληροφορίες που δίνονται σε αυτό το έντυπο δεν έχουν σαν σκοπό να σας τρομοκρατήσουν ή να σας αποθαρρύνουν αφού οι πιθανές επιπλοκές συμβαίνουν σχετικά σπάνια. Για κάθε προτεινόμενη επέμβαση η σχέση κόστους/ οφέλους για τον ασθενή, βαραίνει πάντα προς την πλευρά του οφέλους και γι΄αυτό άλλωστε και προτείνεται στον ασθενή.
H/Ο υπογράφουσα/ων την παρούσα …………………....................……………….,   Παρέχω  την εντολή  στον Χειρουργό κο Όθωνα Μιχαήλ (εφεξής «Χειρουργός»). να προβεί στην εξής επέμβαση,  περιγραφόμενη αμέσως κατωτέρω:

 1. Είδος επέμβασης :
2. Ενδείξεις:
3. Προβλεπόμενα οφέλη:
4. Πιθανές επιπλοκές:
5. Εναλλακτικές λύσεις:

Είναι αποδεδειγμένο ότι οι καπνιστές έχουν αυξημένα ποσοστά επιπλοκών σε σχέση με τον γενικό πληθυσμό (φλεγμονής, αιμορραγίας, αναπνευστικά, επούλωσης οστών, συνδέσμων και δέρματος). Συστήνεται διακοπή καπνίσματος δύο εβδομάδες πριν κάθε προγραμματισμένο χειρουργείο και τονίζεται ότι είναι μια πρώτης τάξης ευκαιρία και καλή αφορμή για μόνιμη διακοπή του καπνίσματος.

Ειδικά για γυναίκες ασθενείς:

Τα φάρμακα της αναισθησίας μπορούν να αποβούν επιβλαβή σε μια έγκυο γυναίκα όπως και στο έμβρυο. Επιβεβαιώνω ότι δεν είμαι έγκυος και αναλαμβάνω πλήρως την ευθύνη για την δήλωση αυτή.
Συγκατατίθεμαι στη λήψη φωτογραφιών που αφορούν την πάθησή μου, από τον ιατρό μου ή τους συνεργάτες του, και στην χρήση αυτών για καθαρά επιστημονικούς σκοπούς χωρίς να είναι εμφανής η ταυτότητά μου.
Ενημερώθηκα ότι υλικά διάφορης φύσης ,ανάλογα με την πάθηση, μπορούν να τοποθετηθούν στο σώμα  και αντιλαμβάνομαι ότι υπάρχουν περιπτώσεις που το σώμα μπορεί να απορρίψει αυτά τα υλικά.
Δηλώνω υπεύθυνα ότι έδωσα πλήρες ιατρικό ιστορικό στον ιατρό μου και κατανοώ ότι παράληψη ιατρικών πληροφοριών που αφορούν στο ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές κατά την θεραπεία μου.
Επιβεβαιώνω ότι θα ακολουθήσω με τον καλύτερο δυνατό τρόπο τις οδηγίες του ιατρού μου σχετικά με την περίοδο πριν, κατά την διάρκεια και μετά την χειρουργική επέμβαση και θα τον ενημερώσω έγκαιρα για τυχόν προβλήματα που ανακύψουν.
Κατανοώ ότι δεν μπορεί να δοθεί κανενός είδος εγγύηση για θετικό αποτέλεσμα της επέμβασης αν και το καλό αποτέλεσμα είναι το αναμενόμενο.
Δηλώνω υπεύθυνα ότι μου επεξηγήθηκαν ικανοποιητικά τα σχετικά με την χειρουργική επέμβαση που προτείνεται και κάθε άλλη πληροφορία που περιλαμβάνεται σε αυτό το έντυπο. Είχα την ευκαιρία να ρωτήσω τον θεράποντα ιατρό σχετικά με απορίες που με απασχολούσαν και πήρα ικανοποιητικές απαντήσεις για την κατάστασή μου , τις θεραπευτικές επιλογές , τους κινδύνους αυτών όπως και της μη χειρουργικής θεραπείας.
Μου απαντήθηκαν ικανοποιητικά όλα τα ερωτήματα και όντας πλήρως ενημερωμένος αποδέχομαι τη διενέργεια της προτεινόμενης θεραπείας.
Δηλώνω τέλος ότι δεν είμαι αλλεργικός/ή σε φάρμακα, εκτός: ……………………................. …………………………………………………………………………………………............
Είμαι ενήμερος (η) ότι θα πρέπει μετεγχειρητικώς να παρακολουθούμαι σε τακτά χρονικά διαστήματα.
Διάβασα τις παραπάνω παραγράφους και συμφωνώ απόλυτα και εξουσιοδοτώ τον Χειρουργό κο Όθωνα Μιχαήλ να προβεί στην ανωτέρω επέμβαση σύμφωνα με τους όρους που αναφέρθηκαν.

Για περισσότερες πληροφορίες και υπεύθυνη ενημέρωση επικοινωνήστε με τον κο Όθωνα Μιχαήλ, Γενικό Χειρουργό, Διευθυντή Χειρουργικής Κλινικής Ιατρικού Παλαιού Φαλήρου και Υπεύθυνο Τμήματος Ορθοπρωκτικής Χειρουργικής, Τηλ.: 2109520070, 6944435931 | Αυτή η διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου προστατεύεται από τους αυτοματισμούς αποστολέων ανεπιθύμητων μηνυμάτων. Χρειάζεται να ενεργοποιήσετε τη JavaScript για να μπορέσετε να τη δείτε. | http://www.omichail.gr